Telusur dokumen Survei Verifikasi Akreditasi

Pokja APK

Pada hari Sabtu, 11 November 2017 bertempat di aula RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo dilaksanakan kegiatan telusur dokumen dalam rangka Survei Verifikasi Akreditasi. Surveyor dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang datang adalah dr. Dian Andriani Ratna Dewi, SpKK. Kegiatan telusur dokumen ini dimulai dari pukul 09.00 – 13.15 WIB non-stop.

Pemeriksaan dokumen dilakukan terhadap 15 pokja dan beliau didampingi oleh Bapak Solestyanto, S.Kep.

Pokja KPS
Pokja SKP
Pokja HPK
Pokja MFK
Pokja AP
Pokja PP
Pokja PMKP
Pokja MPO
Pokja MDGs
Pokja PPI
Pokja PPK
Pokja TKP
Pokja MKI
Pokja PAB

Monitoring dan Evaluasi hasil Pencapaian Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD dr H, Soemarno Sosroatmodjo

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan yang kritis mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi satu ukuran keberhasilan suatu rumah sakit, capaian indikator-indikator di dalamnya  akan mencerminkan kualitas pelayanan yang berkiprah kepada terjaminnya keselamatan pasien.  Indikator yang aakan dicapai sebagai berikut IAK ( Indikator Area Klinis ) Indikator area klinik 1- 75

 

Inilah orang yang bekerja di pokja PMKP

Berikut adalah hasil laporan PMKP 2017

Laporan Program PMKP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

PENDAHULUAN

Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality Improvement and Patient Safety (QPS) merupakan perumusan strategi komperhensif untuk pengembangan layanan kesehatan yang berkesinambungan sesuai standar, perlindungan, keamanan dan pemenuhan keselamatan pasien. Program ini mengacu pada standar QPS dalam akreditasi Joint Commission International  (JCI) dan standar PMKP dalam akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium Development Goals (MDGs). Program PMKP ini harus ada di tingkat rumah sakit (RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran Keselamatan Pasien mengacu pada  Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals/IPSG) dan Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen. Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima) bidang prioritas dengan penggunaan guidelines (pedoman), cilinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis. RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo  memiliki sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Pimpinan RS bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting  yang akan dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan dengan mutu.

Pimpinan RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP yang tertuang dalam bentuk  Kebijakan, Pedoman PMKP , Program PMKP sesuai visi  dan misi RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo,  agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan rencana PMKP/QPSsecara regular serta pimpinan RS wajib menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan ke governance body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf RS.

LATAR BELAKANG

Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari 2016 ini disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi  kegiatan Mock Survey Akreditasi RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo pada bulan pebruariyang lalu,serta bimbingan dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI beserta KARS maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini  disusun untuk periode kerja 1 Januari sampai 31 Desember 2016.

Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan melibatkan para Kepala Unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit. Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya kerja RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo menjadi lebih mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan dengan selalu fokus pada keselamatan pasien.

  • TUJUAN

1.Umum

Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu berkesinambungan dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.

2.Khusus

  1. Meningkatnya mutu pelayanan klinis.
  2. Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
  3. Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.

3.PEMBIAYAAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun anggaran 2016

  1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
  2. Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Panduan-panduan lainnya
  3. Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
  4. SK pengesahan
  5. Pencetakan dan distribusi
  6. Sosialisasi
  7. Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
  8. Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
  9. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
  10. Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway
No Area Klinis Prioritas Clincal Pathwaydan

Alasan pemilihan

1 SMF Ilmu Kesehatan Anak Diare pada anak

Alasan :High Volume

 

2 SMF Neurologi Stroke

Alasan : high volume

 

3 SMF Ilmu Penyakit Dalam Hipertensi dan Ginjal

Alasan : High Cost dan high volume

 

4 SMF Bedah BPH, Hernia, Apendik

Alasan : High volume

 

5 SMF Obstetri dan Ginekologi Post partum Spontan

PEB, Sectio caessaria , Eklampsia

Alasan : High volume

 

Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite Mutu Profesi bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

  1. Indikator Mutu
  2. Pemilihan Indikator Mutu :
  3. Klinis
  4. Manajemen
  5. Sasaran keselamatan pasien
  6. Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
  7. Penyusunan Profil / kamus indikator
  8. Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data
  9. Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
  10. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.

Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun 2016

Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)

Kode Indikator Area Indikator Nama Indikator dan

Alasan Pemilihan

IAK 1 Asesmen Pasien Angka kelengkapan diagnosisawalmedisrawatinap
IAK 2 Pelayanan Laboratorium Waktu Tunggu HasilLaboratorium, Tidakada kesalahaninputdatadan hasil laboratorium,Pelaksanaanhasil ekpertisi hasilLaboratorium
IAK 3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto

Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi

Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil Rongent

IAK 4 Prosedur Bedah

 

Surgical Ceklist
IAK 5 Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan Lainnya Angka penulisanresep dengan poli farmasi.

Pasien dengan IschemikStroke diberikan therapy antitrombotikpada saatpulang

 

IAK 6 Kesalahan Medikasi dan KNC Kesalahan penyerahan obatdari farmasikerawat inap dan rawat jalan
IAK 7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan sedasi
IAK 8 Penggunaan Darah dan Produk-produk Darah Reaksi Transfusi Darah
IAK 9 Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien Waktu penyediaan dokumen rekam medik yang lengkap
IAK 10 Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi Angka infeksi Phlebitis
IAK 11 Penelitian Klinis Belum ada penelitian

 

Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi pertama data tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :

No Area Indikator

(JCI library)

Nama Indikator
1. IAK 1
2. Konseling untuk berhenti merokok pd pasien dewasa pasca perawatan IMA
3.

 

Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa cedera
4. Terapi anti koagulasi untuk atrial
5. fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik

 

Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)

Kode Indikator Area Indikator Nama Indikator
IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Ketidaktersediaan Obat Sesuai Formularium RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo
IAM 2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Ketepatan waktu laporan dari Direktorat ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi

 

IAM 3 Manajemen risiko

 

Kalibrasi Alat Medis

Pencegahan dan pengendaian infeksi karena kecelakaan kerja tertusuk benda tajam (jarum suntik, pisau bedah, dll)

IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya
IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf KepuasanPegawai (menggunakan dimensi SERVQUAL /Service Quality)
IAM 7 Demografi pasien dan diagnosis klinis Trend 10 besar diagnosis dan data rawat inap
IAM 8 Manajemen keuangan Cost recovery
IAM 9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Cakupan tensimeter yang telah di kalibrasi internal

 

Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)

Kode Indikator Area Indikator Nama Indikator
ISKP 1 Identifikasi pasien secara benar Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan
ISKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK
ISKP 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan
ISKP 4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah
ISKP 5 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment
ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

 

Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/ QPS 7

No Area Indikator Nama Indikator
1 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit Analisis  Reaksi Tranfusi
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didifinisikan oleh rumah sakit, dianalisis Insiden serius akibat efek samping obat
3 Semua kesalahan obat  yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didifinisikan oleh rumah sakit, dianalisis Kesalahan Dispensing Obat oleh Depo Farmasi Askes Rawat Jalan
4 Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis Ketidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post operasi di SMF Bedah
5 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi Kejadian desaturasi pada pasien dewasa dengan tindakan sedasi sedang dalam
6 Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular Kejadian infeksi jamur di ruang intensif dewasa

Keselamatan Pasien

  1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
  2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
  3. Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
  4. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
  5. Pembuatan FMEA

Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

  1. Penyusunan panduan penilaian kinerja

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS , meliputi :

1. Program penilaian kinerja RS

2.Program penilaian kinerja Direktur RS

3.Program penilaian kinerja unit kerja

4.Program penilaian kinerja para pimpinan RS

5.Program penilaian kinerja praktik professional staf medis

6.Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya

7.Program penilaian kinerja staf

Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1.Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya

2.Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)

1.Direktur

2.Para pimpinan RS

3.Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4.Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja

Program MDGs

Melakukan monitoring terhadap :

  1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
  2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
  3. Penurunan Angka Kesakitan TB
  4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
  5. Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
  6. Melakukan pencatatan insiden
  7. Melakukan rekapitulasi bulanan
  8. Analisis
  9. Membuat rencana tindak lanjut
  10. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala